El objetivo de esta revisión es abordar las formas atípicas de enfermedad diverticular  no complicadas, las recurrencias, las terapias profilácticas como dieta, prebióticos o colonoscopia post tratamiento con antibióticos (ATB) y finalmente, las indicaciones quirúrgicas(1)

EPIDEMIOLOGIA

Existe pprevalencia del 41,7% entre los 30 y 80 años y un aumento significativo con la edad:

40 años: 25,4%

50 años: 38,6%

>60 años: 54,8%

Un estudio de cohorte de > 2000 pacientes con hallazgos accidentales de Diverticulosis durante una VCC, encontró que la probabilidad acumulada de desarrollar Diverticulitis es ligeramente superior al 4%.

Factores de riesgo primarios

*Dieta baja en fibras: hay una baja prevalencia de enfermedad diverticular con dietas ricas en fibras. Una dieta baja en fibras reduce el transito gastrointestinal, lo que produce a su vez estreñimiento y contracciones segmentarias de alta presión con la consiguiente herniación de la mucosa en los bordes mesentéricos débiles del colon sigmoideo. Implementar una dieta con alto contenido de fibras, ppodría ser beneficioso en prevenir/mejorar el desarrollo de complicaciones en pacientes con ED.

*Carnes rojas, tabaquismo y obesidad (IMC >25): mayor riesgo de complicaciones por enfermedad diverticular.

*Fármacos: la toma de antiinflamatorios no esteroides (Aines) más de 2-3 veces por semana, aumenta el riesgo de sangrado diverticular.

En el caso de los opioides, estos aumentan 2 veces el riesgo de perforación diverticular mientras que los esteroides aumentan 3 veces dicho riesgo.

*Estatinas, Ejercicio (30 min/día), Vitamina D: presentan un efecto protector.

 

Factores de Riesgo de Enfermedad Diverticular Recurrente

Cuando la diverticulitis colónica se trata de manera conservadora, la tasa global de recurrencia reportada es del 18.1% y el intervalo promedio para el inicio de la recurrencia es 4.7+-5.9 meses. La mayoría, tiene un curso benigno y solo el 5,5% de los hospitalizados son sometidos a cirugía de emergencia.

Un estudio retrospectivo de 1000 pacientes encontró como factores predictivos de recurrencia: antecedentes familiares de diverticulitis, más 5 cm de compromiso colónico y aabsceso retro-peritoneal.

DIAGNOSTICO

La Enfermedad Diverticular puede diagnosticarse como no complicada  y complicada. En este caso, podemos clasificarla en los siguientes subtipos:

*Colitis segmentaria asociada con Diverticulitis: se presenta con dolor abdominal y/o sangrado rectal con mucosa Interdiverticular inflamada. La inflamación es segmentaria e inespecífica en el colon sigmoideo, alrededor de múltiples divertículos. Los síntomas son: diarrea crónica, dolor cólico en fase II y/o hematoquezia intermitente. Hay una prevalencia del 11,4% en adultos mayores de 65 años, de sexo masculino.Se cree originada por inflamación crónica de la mucosa del divertículo, estasis fecal o isquemia focal de la mucosa

En la video colonoscopia se observa Inflamación de la mucosa interdiverticular sin compromiso necesario de los orificios, con apariencia similar a la EII y la calprotectina fecal puede estar aumentada.  En caso de existir complicaciones, puede derivar en Estenosis.

Se indica tratamiento con Cipro/Metro, Mesalasina o Prednisona (si fracasa lo anterior).  También la resección segmentaria en caso de cortico resistencia o dependencia.

*Enfermedad diverticular no complicada sintomática: el dolor abdominal es persistente atribuido a divertículos sin inflamación, es decir, se presenta sin síntomas de Diverticulitis aguda o colitis manifiesta. Puede haber una superposición con Síndrome de Intestino Irritable. Se cree a causa de alteración de la motilidad intestinal,  Hipersecreción visceral o por cambios en la microbiota intestinal.

*Diverticulitis leve- severa: caracterizada por dolor abdominal  y/o sangrado rectal por inflamación diverticular. En los casos más severos, se presenta también por abscesos, fistula, obstrucción  o perforación.

En video colonoscopia se observa iinflamación en y alrededor  del divertículo. La calprotectina fecal puede estar aumentada. No presenta complicaciones ya que no aumenta el riesgo de diverticulitis. Existe poca evidencia de la eficacia de la Mesalazina, Rifaxima y pro bióticos para su tratamiento.

PROFILAXIS Y TERAPIA DIVERTICULAR

La fibra puede ser beneficiosa para la prevención   primaria y secundaria de diverticulitis en pacientes con diverticulosis conocida. No se encontró asociación entre el consumo de nueces, maíz y el desarrollo de sangrado ni  diverticulitis.

En el caso del uso de Pre bióticos y Pro bióticos, un estudio comparó la terapia combinada (prebióticos + dieta rica en fibras) con dieta sola y  demostró una disminución significativa de recurrencia de diverticulitis en aquellos que recibieron terapia combinada.

Un estudio aleatoreo y controlado de pacientes con Enfermedad Diverticular (ED) no complicada sintomática, en el  que se  uso mesalasina + lactobacilius, demostró mejorar la tasa de remisión de los síntomas que con mesalasina sola. En este estudio, se demostró además que los lactobacillios disminuyeron por si solos las complicaciones  diverticulares y la necesidad de cirugía en pacientes con antecedentes de diverticulitis.

Hasta el momento, no hay evidencia de alta calidad que demuestre que los pro bióticos son beneficiosos en reducir el riesgo de complicaciones y la necesidad de cirugía.

Mesalasina: reduce la incidencia de diverticulitis recurrente  en la ED no complicada sintomática, pero no se observaron resultados similares en la  prevención primaria o secundaria en la diverticulosis asintomática.

Antibióticos:

ATB y reposo digestivo es la terapia convencional en toda diverticulitis no complicada. Sin embargo, en un estudio observacional prospectivo  mostró que el 97% de las diverticulitis no complicada resolvieron con éxito sin ATB. Debido a estos hallazgos y otros informes la AGA recomienda que los ATB se usen selectivamente y no rutinariamente en diverticulitis no complicada.

ASCRS aún sugiere que pacientes clínicamente estables con enfermedad no complicada reciban tratamiento antibiótico vía oral

Rifaximina: su uso en la diverticulitis es limitado.

Cirugía

En el pasado, se indicaba para prevenir la recurrencia después de 2 episodios de diverticulitis. Actualmente, la ASCRS recomienda una colectomía sigmoidea en diverticulitis aguda con peritonitis difusa o fracaso en el tratamiento médico. La electiva debe considerarse individualmente, teniendo en cuenta el riesgo del tratamiento, la gravedad de los ataques y el estado general del paciente o la imposibilidad de excluir el carcinoma.

El drenaje percutáneo guiado por imágenes se recomienda en pacientes estables con abscesos diverticulares.

Video colonoscopia luego de un  episodio de Diverticulitis

AGA y ASCRS recomiendan VCC dentro de las 4 a 8 semanas de un episodio para confirmar el diagnóstico de diverticulitis (el engrosamiento de una colon por Tc puede ser por isquemia, EEI o neoplasia) y descartar cáncer de colon.

AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE ED  

Se han realizado diversos estudios para encontrar una mejor manera de tratar la diverticulitis aguda no complicada. El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento conservador, sin antibióticos en comparación con el tratamiento con antibióticos estándar2.

Se incluyeron  estudios que evaluaron la eficacia y la seguridad del tratamiento de la diverticulitis no complicada sin antibióticos. Los parámetros de resultado fueron las tasas de fracaso del tratamiento, la recurrencia, las complicaciones, la mortalidad,  el reingreso al hospital, y la necesidad de cirugía.

Se realizaron 9 estudios que incluyeron 2565 pacientes. De estos pacientes, el 65,1% fueron tratados de forma conservadora sin antibióticos. Se observó fracaso del tratamiento en 5,1% vs 3,4% de los que recibieron tratamiento con antibióticos.  La diverticulitis recurrente ocurrió en 9,3% de los pacientes sin antibióticos frente al 12,1% de los pacientes del grupo que recibió antibióticos.

CONCLUSION: El tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada sin antibióticos es factible, seguro y eficaz. La adición de antibióticos de amplio espectro no disminuyo el fracaso del tratamiento, la recurrencia, las complicaciones, las readmisiones hospitalarias, y necesidad de cirugía significativamente en comparación con el tratamiento conservador.

También se realizo un estudio teniendo en cuenta la tasa de reingreso, la necesidad de cirugía de emergencia o drenaje percutáneo de abscesos, en casos de tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda colónica 3. La finalidad era evaluar los ahorros de seguridad y costo del tratamiento.

Para ello se incluyeron un total de 19 estudios con 2303 pacientes tratados en forma ambulatoria.  Se excluyeron pacientes con co morbilidades o inmunosupresión, incapacidad para tolerar la ingesta oral, o la falta de acceso hospitalario.

Los resultados evidenciaron que la tasa de incidencia de readmisión para el tratamiento ambulatorio fue 7%. Sólo 0,2% (2/1288) de los pacientes se sometieron a cirugía de emergencia, y 0,2% (2/1082) de los pacientes fueron sometidos a drenaje percutáneo

CONCLUSIÓN: El tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada resultó en bajas tasas de reingreso y muy bajas tasas de complicaciones.

Por último, se evaluó la eficacia y seguridad de agentes 5-ASA  en la prevención de la diverticulitis recurrente4.

CONCLUSION:

Los agentes 5-ASA no fueron superiores a los controles en la prevención de diverticulitis recurrente (RR 0,86, IC del 95%: 0,63 a 1,17; I2= 60%) y la incidencia de eventos adversos no fue diferente  entre los agentes 5-ASA  y controles (RR 0,97, IC del 95% 0,84 a 1,11, I2= 45%)

Dra. Jorgelina Graciano

Gastroenteróloga.

MN 134750

 

 

Referencias
1-“Diverticular diseased: the old, the new and the ever changing view” ( Michael S. di Siena, MD. J. W  Brik, Md. Southern  Medical journey, 2018 111 . 114- 150)
2- “Management of  acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics:  a systemic review, metha- analysis, and meta- regressions of predictors of treatment failure”  (S. H. Emile, H. Elfeki,A. Sakr, M. Shalaby. Techniques in Coloproctology.  27 June 2018)
3- “ A systemic review and Metha-analysis  of outpatient treatment  for acute diverticulitis” ( S.T , Van Dijk; K. Bos, M.G.J de boer, W.A. Draaisma, and vs authors, International Journal  of colorectal diseased 2018. 33:505-512)
4- “5- amino salicylic acid agents for prevention of recurrent diverticulitis: a Systemic review and meta- analysis” (Seigo Urushidani, Akira Kuriyama and Masami Matsumura. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2018)