El cuadro de Diarrea Aguda se define por la presencia de tres o más deposiciones no formadas o > 250 gr por día, usualmente asociado a algún otro síntoma entérico.

Puede existir presencia de sangre visible en las heces, asociado con patógenos invasivos o productores de toxinas (Disentería).  La duración de este cuadro es menor o igual a 14 días, si persiste se cataloga como “Diarrea persistente”.

 ETIOLOGIA

Generalmente se produce por causa infecciosa. En países subdesarrollados y en época estival, las bacterias más frecuentes son las siguientes:

  • Coli:

-Entero hemorrágica (EHEC) E. Coli 0157:H7: diarrea sanguinolenta, colitis hemorrágica y SUH en 6-8%de los casos.

-Enterotoxigénica (ETEC): diarrea del viajero

-Entero invasiva (EIEC): diarrea sanguinolenta, con moco y fiebre.

  • Campylobacter: diarrea acuosa, a veces disentería
  • Shigella spp:

-S. Sonnei: es más común en países desarrollados, genera enfermedad. Leve

-S. Flexneri: es más endémica, genera disentería

-S. Dysenteriae: disentería, toxina Shiga

  • Vibrio Cholerae: diarrea acuosa, vómitos. En países subdesarrollados si no se trata con hidratación, puede generar shock y muerte a las 12-18 hs.
  • Salmonella: subtipos Tiphy generan fiebre entérica

En épocas de invierno, la causa más frecuente es por virus, destacándose el Rotavirus; Calicivirus: Noroviruses (NorwaLK); Sapoviruses; Adenovuirus.

Por último, la producida por Parásitos como Cryptosporidium parvum; Giardia; Entamoeba histolytica; Cyclospora cayatenensis.

CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDAD

  • Diarrea leve: no interfiere con las actividades del paciente. Más de 3 deposiciones diarias, con síntomas leves y no sistémicos
  • Diarrea moderada: el paciente puede mantener sus funciones pero con cambios en sus actividades. Entre 3-6 deposiciones diarias, deshidratación leve o moderada, con síntomas intensos y persistentes (dolor, nauseas, tenesmo) o síntomas sistémicos
  • Diarrea severa: paciente inhabilitado totalmente por la diarrea. Más de 6 deposiciones diarias, deshidratación severa, con síntomas sistémicos.

De acuerdo a cómo se presente, la Diarrea puede ser inflamatoria o no, difiriendo las causas y el cuadro general.

En el caso de las inflamatorias, la causa puede ser infecciosa o no, caso en el que puede darse por EII, colitis isquémica, colitis actínica, diverticulitis.  Siempre se las considera una urgencia y el paciente se presenta con temperatura superior a 38° y la deposición es sanguinolenta o con moco.

Cuando no es inflamatoria, la clasificación se da entre infecciosas: bacterias (ETEC), rotavirus, enterovirus, Norwalk, guardia. Las causas no infecciosas son por fármacos (citostáticos, laxantes, antibióticos)  SII, intoxicación alimentaria, alergia alimentaria, diarrea por rebosamiento (pseudodiarrea).

DIAGNOSTICO

Realizamos anamnesis de la frecuencia de las deposiciones, características de las mismas, forma en que se inicio y relación con los alimentos consumidos. Esto nos da indicio de la etiología:

– Frecuencia <6 hs: toxinas preformadas de S. aureus y Bacillus cereus

– Entre 6-24 hs: toxina Clostridyum, B. cereus

– Frecuencia >24 hs: noroviruses, ETEC, vibrio, salmonella, shigella, yersinia, giardia, clycospora

Se continúa con la evaluación de síntomas concomitantes; uso reciente de medicación antibiótica; prácticas sexuales no seguras; comorbilidades (inmunocompromiso) y viajes recientes.

El examen físico de rutina en el que controlamos signos vitales, hidratación, nivel de conciencia; tensión arterial; relleno capilar y dolor abdominal.

Todo lo anterior se suma a estudios complementarios a saber:

  • Laboratorio: en caso se signos de toxicidad sistémica
  • Marcadores inflamatorios : Leucocitos en MF ( sensibilidad baja por la posibilidad de colitis focales y la subjetividad de su medida. Si es + sugiere etiología inflamatoria, no se utiliza como predictora de respuesta). Lactoferrina  (al ser un componente de gránulos de neutrófilos, se asoció significativamente con la presencia de deshidratación moderada a severa, y la detección de patógenos bacterianos. Es un útil marcador de diarrea inflamatoria aguda bacteriana)
  • Se puede solicitar coprocultivo, aunque no es de rutina, En nuestro medio solo se orienta a Shigella, Salmonella, Campylobacter y E. Coli 0157. Es indicado en casos que presentan disentería, enfermedad moderada a severa, diarrea por más de 7 días, diarrea persistente, pacientes inmuno comprometidos o añosos.
  • Se solicita Endoscopia en casos en que se sospecha de C. Difficile (búsqueda de pseudomembranas) y de colitis isquémica. También en pacientes con EII  o en presencia de disentería con resultados microbiológicos negativos.
  • El diagnostico por imágenes solo es útil en los casos de colitis isquémica.

TRATAMIENTO

  • Hidratación: SRO o 1 litro de agua + ½  cucharada de sal + ½ cucharada de bicarbonato + 2 cucharadas soperas de azúcar
  • Dieta: evitar comidas ricas en grasa y lácteos
  • Probióticos/prebióticos: beneficio en diarreas post antibióticos.
  • Tratamiento anti secretor: bismuto. Nuevas drogas en estudio Zaldaride maleato y crofelemer.
  • Tratamiento anti motilidad con Loperamida, que ayuda a la contracción segmentaria del intestino lo que enlentece los movimientos intraluminales de líquido e inhibe la calmodulina por lo tanto, la secreción mucosa. No lleva más de 48 hs de tratamiento. Puede producir constipación post diarrea y no está indicado en diarreas infecciosas por dilatación tóxica del colon y prolongación de la enfermedad.

TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS

Se indica en los casos de diarrea inflamatoria infecciosa, excepto cuando se sospecha EHEC. Diarrea del viajero, Diarrea severa, pacientes inmucomprometido o ancianos. Pueden desencadenar SUH, y prolongar la portación intestinal de gérmenes, alterar la microbiota.   No se indica para diarrea aguda de la comunidad que el origen más probable es viral.

Los antibióticos más utilizados son Levofloxacina; Ciprofloxacina; Ofloxacina; Azitromicina; Rifaximina (no en diarreas invasivas)

COMPLICACIONES ASOCIADAS

  • Artritis reactiva: posterior a infecciones causadas por Salmonella o Shigella y Yersinia por la respuesta autoinmune ante antígenos similares a los patógenos y las articulaciones y tejidos peri articulares
  • Síndrome de Intestino Irritable: presente en un 10-15%
  • Síndrome de Guilliam Barre: se da en 1 o 2 cada 10000 infecciones por Campylobacter

 

Dr. Javier Carnaghi

Medico gastroenterólogo

MN 139725